Основная задача Системы Ингаляционной Аналгезии - это создание комфортных условий работы врача!

Обычно я, как Одессит, отвечаю вопросом на вопрос – а какая разница между автомобилем с автоматической коробкой передач (электронная Система) и автомобилем с механической коробкой передач (аналоговая Система) - и прошу дать ответ сразу, не задумываясь.

Чаще всего ответ звучит так – уровень комфорта и/или свободы. И это на 100% правда.

В электроннй Системе есть ЧЕТЫРЕ ступени защиты – система звуковых и визуальных аварийных сигналов, которые срабатывают в следующих случаях:

• при прекращении подачи кислорода;
• при падении уровня подачи кислорода в смеси ниже минимального (1л/мин);
• при снижении уровня кислорода в режиме аварийной подачи (10л/мин);
• при прекращении подачи закиси азота;

В аналоговой Системе ступень защиты всего одна - звуковой сигнал при прекращении подачи кислорода.

В электроннй Системе все настройки (пропорции газов, скорость потока смеси) делаются с помощью нажатия кнопок с базово установленным шагом: 5% изменение пропорции газов и 0,1 л/мин изменение скорости потока смеси. Все наши действия отображаются в цифровом виде на панели Системьі (впрочем, для тех, кто с трудом меняет привычки – аналоговый симулятор тоже присутствует). Мы четко можем выставить необходимые нам параметры для работы.

В аналоговой Системе все параметры выставляются путем механического поворота ручек, а результат – процентное соотношение газов и интенсивность потока смеси - определяются по положению шарика в ротаметрах. Возможность точного подбора необходимых параметров затруднена.
Сама идея появления электронной Системы состоит в том, чтобы создать комфорт для врача и он смог работать даже без ассистента.

• Вы включаете Систему. Сразу начинается подача чистого кислорода (5л/мин).
• Далее Вы надеваете маску пациенту (кислород уже подается, иначе пациенту будет дискомфортно) и настраиваете скорость потока в зависимости от объема легких пациента (в этом Вам поможет дыхательный мешок: увеличивается в обьеме – скорость потока выше необходимой, уменьшается – скорость потока ниже, чем нужно). И, конечно, обратная связь от пациента – удобно ли ему вдыхать и выдыхать).
• Далее Вы подбираете необходимую пропорцию закиси азота и кислорода, постепенно уменьшая процент подаваемого кислорода (подача закиси азота подстраивается автоматически). Система позволяет подстраивать контрольные клавиши для удобства врача: одним нажатием процент кислорода в смеси может изменяться на 1% или сразу на 5%.

Итак, скорость потока смеси настроена, пропорция закиси азота и кислорода выбрана, ВСЕ!!!
Вы забываете о Системе и приступаете к своей основной работе. Если, что-то закончилось или пошло не так, Система подаст звуковой сигнал, напишет об этом на панели и только тогда Вы обратите на нее внимание и выполните необходимые действия, т.е. на какой-то момент отвлечетесь от пациента.

Если в Вашей клинике есть система централизованной подачи газов (кислорода и закиси азота) – тогда Вы «круты» :-). И Вам точно подойдёт самая простая (в плане цены) комплектация от компании Marx by Parker (США). Насколько я знаю, в настоящее время на украинском рынке другие модели для таких систем подачи медицинских газов не представлены.
 

Если Ваша клиника находится на этапе строительства или ремонта, настоятельно рекомендую Вам предварительно оценить – насколько большой ожидается поток пациентов на ингаляционную анальгезию (седацию)? А также решить – планируете ли Вы в дальнейшем использовать ингаляционный наркоз?

Если пациентов ожидается много, и ингаляционный наркоз Вами использоваться будет, то, возможно, Вам стоит смонтировать в Вашей клинике систему централизованной подачи газов – хотя бы одного кислорода. Такая система очень удобна и практична.

Баллонная система подачи газов предполагает, что оба газа (как кислород, так и закись азота) подаются из баллонов (подробнее о баллонах и их технических характеристиках я расскажу в процессе рассмотрения следующего вопроса).

Основной показатель, которым различаются баллонные системы - количество баллонов каждого газа в системе. Если система двухбаллонная (по одному баллону на кислород и на закись азота) – необходимо внимательно следить за остатком каждого газа и быть готовым к тому, что замену баллона придется производить во время приема пациента. 

Дело в том, что если оценить остаток кислорода очень просто (он находится в баллоне в газообразном состоянии и его расход и остаток отслеживаются по показаниям манометра), то с закисью азота все намного сложнее. Закись в баллоне находится в жидком состоянии. Это значит, что пока в баллоне остается хоть капля жидкой фракции – давление в нем будет постоянным. Как и показания манометра (45-50 атмосфер при комнатной температуре). Если же Вы заметили, что давление снижается – значит газа в баллоне осталось на 15-30 минут работы - чего может быть недостаточно для окончания лечебной процедуры... А теперь представьте: пациент в кресле, процесс лечения в разгаре, Вьі сосредоточеньі на пациенте.... а Вам вдруг нужно прерваться, взять гаечный ключ на 32, отсоединить баллон, быстро принести другой из подсобки (если баллон 10-литровый, то это – 20-22 кг), и быстро подсоединить его к системе...
 

Гораздо более совершенной (и, что самое важное, - БЕЗОПАСНОЙ – и для пациента и для врача!!!) является система четырехбаллонная – когда подключены одновременно по ДВА баллона каждого газа. Система, которую предлагает наш производитель Marx by Parker (США), позволяет забыть о проблемах, связанных с оценкой расхода и остатков газа в баллоне. Когда аппарат сигнализирует о прекращении подачи любого из газов (независимо от причины) – Вам просто нужно открыть второй баллон (закрывать первый не обязательно). Подача газа возобновится за 2-3 секунды – пациент этого даже не заметит.

5-литровый баллон, который использует Система Ингаляционной Аналгезии Digital MDM (производитель Marx by Parker США) содержит 3,1 кг закиси азота. При пропорции газовой смеси 50/50  и скорости подачи 8 литров в минуту такого баллона хватает минимум на 6 часов работы . Чего хватит для завершения практически любой лечебной процедуры. 
А менять пустые баллоны на полные можно позже - в отсутствие пациентов.
 

Комбинированная система – когда в Вашей клинике используется централизованная подача одного из газов (чаще всего кислорода), а закись азота подаётся из баллонов. В этих системах оборудование, производимое компанией Marx by Parker (США), также зарекомендовало себя отлично – и в плане технической надёжности и эффективности, и в плане простоты использования, и в плане цены. Особенно важно то, что и в комбинированных системах мобильные элементы производства компании Marx by Parker содержат два газовых баллона для каждого газа.

Об оптимальном количестве баллонов мы уже говорили при обсуждении предыдущего вопроса. Гораздо удобнее и безопаснее когда в Системе по ДВА баллона каждого газа - особенно это касается закиси азота. Этим Вы себя страхуете от неожиданной остановки аппарата во время приема пациента. 
Надеюсь Вы свой выбор сделали!.
Теперь поговорим о том, какими должны быть баллоны, чтобы при четырех единицах на Системе она оставалась мобильной (небольших размеров и достаточно легкой).

Давайте рассмотрим характеристики баллонов – материал, вес, объем, габариты, рабочее давление, страна изготовитель, эстетический вид.
Главное, что отличает типы баллонов друг от друга – материал, из которого они изготовлены. 

Классический переносной баллон периода умирающего совка сделан из железа, имеет объем 10 литров и весит пустой от 14 до 17 килограммов. Представили??? (это пудовая гиря или немного тяжелее)... А такой баллон полный закиси азота  весит на шесть килограммов больше – от 20 до 23 КГ.... Подума    йте, кто из Ваших сотрудников будет ответственным за их установку и обмен?... И ведь на Системе таких баллонов два – один с закисью и один с кислородом...

Производитель Marx by Parker (США) пошел немного другим путем. На его Системах используются две пары 5-литровых баллонов из медицинского алюминия – также производства США. Такие баллоны намного меньше по размерам и в сумме вдвое легче – один пустой баллон весит 4 кг (пара - 8 кг), а заполненный закисью азота – от 7 до 7,2 кг. И ничего тяжелее Вашим сотрудникам поднимать не придется.

Кроме того алюминиевый баллон не подвержен коррозии – в отличие от железа алюминиевая поверхность не ржавеет при контакте с кислородом. А вот износ железного баллона и определяется изменением массы: когда баллон становится легче на 15% от изначального веса – он считается непригодным к использованию и утилизируется. Обьічно это происходит за 10-15 лет. То есть за это время Ваши пациенты вдохнут из балона 2-2,5 килограмма ржавчины... Это немного... Но не факт, что полезно.

Эстетика. Тут решать Вам, какой баллон лучше выглядит - стальной или алюминиевый. Рекомендуем просто подержать в руках один и другой. 

Еще одно отличие баллонов друг от друга - способ подключения. Рассмотрим доступные варианты:

• Вентили стандарта CGA. (CGA 870 для баллонов с кислородом и CGA 910 для баллонов с  закисью азота). Для подсоединения баллона с таким вентилем нужно просто зафиксировать вентиль в специальном разъеме Системы, совместив специальные штыри на корпусе Системы с отверстиями на вентиле (Это система безопасности Pin-Index safety system). У Вас при всем желании не получится перепутать баллоны – комбинация положений штырей и отверстий для каждого газа уникальна). После этого баллон вручную фиксируется простым винтовым зажимом и готов к работе. Для подсоединения баллона никакие инструменты не нужны. Как Вы, наверное, уже поняли – сторонниками именно такой системы являемся мы. И производитель Marx by Parker (США).
• Вентили резьбовые – знакомый каждому отечественный стандарт. Широко распространен в баллонах для дачных газовых плит и сварочного оборудования. Для установки и замены баллона потребуется гаечный ключ на 32 и значительные физические усилия. Впрочем, если по результатам прочтения предыдущего пункта Вы вьібрали 10-литровые баллоны – физически сильный сотрудник у Вас в штате уже есть...

Справедливости ради стоит отметить, что представители производителя Marx by Parker (США) готовы (желание клиента – Закон!!!) поставить Вам свои Системы в комплекте и с таким баллонным оборудованием....
.... впрочем как и наоборот – перевести на использование баллонов из медицинского алюминия любую Систему ингаляционной аналгезии.

Зачем существуют мобильные Системы?  

В первую очередь - для удобства работы. Они легко перемещаются по кабинету, позволяя разместить их в наиболее удобном для врача месте. Они легко перемещаются из кабинета в кабинет – позволяя использовать их разным врачам и при различных процедурах, а при необходимости – даже из клиники в клинику. 

Используя мобильную Систему, прием маленького пациента можно начинать не в кабинете, а в фойе (холле, вестибюле). Это может быть немаловажно если, к примеру, Вам на  прием привели ну совсем неконтактного (перепуганного) ребенка, который наотрез отказывается идти дальше стойки регистрации (а Вы с родителями уже песни пели, пляски плясали и конфетки предлагали). Чтож... прямо в холле даем ребенку волшебную масочку и показываем что надо делать - прикладывать и дышать волшебным воздухом.... и - скорее всего прощаемся, -  взяв с малыша обещание, что в следующий раз он покажет, как он научился это делать. На втором визите, дальше стойки ребенок ни-ни, но с удовольствием покажет нам как он научился пользоваться маской (а она классная, пахнет вкусно).... А мы выкатываем аппарат, вместе с ребенком надеваем масочку, вместе включаем аппарат и даем подышать (кресло и кабинет у нас уже готовы). Далее ребенка, уже в состоянии поверхностной седации, с аппаратом перемещаем в кабинет и работаем. 

Теперь рассмотрим разницу между мобильной стойкой и шкафом. На стойке размещены  баллоны и она ничем не закрыта. Т.е. аппарат имеет меньший вес, меньшие габариты и нам проще менять баллоны. Если мы используем алюминиевые баллоны, а они таки красивые, то вид очень даже футуристический (детям нравится - напоминает роботов из «звездных войн»).
Шкаф – это значит, что система с баллонами встроена в металлический (или из иного материала) шкаф толщиной не более 1 мм. Мы имеем увеличение объемных параметров и веса - уменьшается мобильность. В основе своей, все представленные шкафы, довольно качественно и красиво сделаны. Вопрос лишь в восприятии пациентов. Тут мне трудно дать комментарий.
Бытует мнение, что система в шкафу более безопасна. Это с точностью до наоборот, т.к. в случае если кто-то захочет полить машинным маслом открытый баллон с кислородом, то металл толщиной до 1 мм не то, что не сдержит взрыв, а превратится в дополнительный поражающий фактор.

Компания С Медика также предлагает варианты стационарной установки Систем Marx by Parker (США) - на стенах, встроенную в мебель и т.д. Это требует индивидуального подхода и дополнительных расчетов и согласований.

Гарантийное обслуживание Систем Ингаляционной Анальгезии производства компании Marx by Parker (США): гарантия, покрывающая все вероятные дефекты и неисправности, связанные с использованием некачественных материалов или некачественной сборкой оборудования -  1 год со дня установки.
Проводим также пост-гарантийное обслуживание наших Систем по всей Украине. Заключаем договора на обслуживание: в случае возникновения проблем, не позволяющих эксплуатировать Вашу Систему, во избежание прекращения приёма пациентов в Вашей клинике мы можем заменить его на исправный до того момента, когда Ваш аппарат будет отремонтирован.

Следует отметить, что на протяжении почти 5-летней работы нашей компании в Украине в качестве официального и эксклюзивного представителя Marx by Parker (США) случаи поломок Систем, купленных официально, ещё не наблюдались. Статистика отказов наших Систем во всей Европе составляет 1,5 случая в год – в основном по причине «механического воздействия на узлы или части Системы» (проще говоря – «уронили»).

Компания С Медика также импортирует и поставляет на рынок Украины баллоны для медицинских газов производства США ёмкостью от 0,25 до 20 литров. Все баллоны проходят испытания в соответствии с техническими регламентами, действующими на территории Украины. Испытания проводятся организацией, имеющей соответствующую лицензию, после чего на каждый баллон выдается отдельное свидетельство о пригодности к эксплуатации. Данные баллоны произведены из медицинского алюминиевого сплава AL6061, и могут использоваться во всех направлениях медицины.
Баллоны комплектуются вентилями как производства США (стандарты CGA, Pin-Index safety system), так и стандартными вентилями, используемыми в Украине.
До 01.07.2021 при покупке у нас топовой комплектации Системы Ингаляционной Аналгезии производства компании Marx by Parker (США) - клиники получают комплект баллонов (акционное предложение - 4 шт.) в подарок, либо позже могут приобрести их отдельно.

Дыхательные Контуры и Маски – очень важный элемент Систем Ингаляционной Анальгезии (седации), в которых используется смесь закиси азота и кислорода. Дыхательный контур – система шлангов, предназначенная для доставки газовой смеси от Системы к маске пациента и удаления выдоха. А от правильного подбора типа и размера маски зависит комфорт пациента и эффективность лечения, а также расход газовой смеси - что непосредственно влияет на себестоимость оказываемых Вами медицинских услуг.

В Украине мы реализуем 3 типа контуров и 4 типа масок:

• Маски Matrx индивидуальные многоразовые - самые простые и доступные по цене, ароматизированные (8 вариантов запаха на выбор или ассорти). Эти маски бывают трёх размеров – маленького, среднего и большого.
• Маски Matrx автоклавируемые – очень практичные и плотно прилегающие к лицу пациента. Они также бывают трёх размеров – маленького, среднего и большого. Номинальная температура обработки в диапазоне от 120○С до 134○С соответствует стандарту автоклавирования, используемого в стоматологии.

Оба типа масок исполльзуются вместе с дыхательным контуром Matrx DynoMite (входит в комплект поставки). 

• Маски «Силуэт» –индивидуальные ультратонкие прозрачные маски, покрывающие минимальную площадь лица пациента, чем обеспечивается беспрепятственный доступ к его ротовой полости с любой стороны. Наиболее эффективны с точки зрения предотвращения потери газовой смеси во время лечебной процедуры: подача смеси и забор выдоха обеспечиваются носовыми канюлями. Эти маски наиболее популярны в салонах красоты, т.к. обеспечивают доступ к любой точке лица (кроме носа). Для масок этого типа предусмотрены четыре размера – педиатрик, маленький, средний и большой.

Дыхательный контур, с которым используются эти маски также входит в комплект поставки.

• Двойные маски Porter. Они бывают двух размеров – маленького и большого. Однако конструкция дыхательного контура, которая включает специальный маскодержатель и предусматривает повышенную эффективность подачи газовой смеси и удаления выдыхаемого потока, позволяет обслужить любого пациента. Кроме того, такие маски оставляют пациенту наиболее широкий обзор во время процедуры – что немаловажно, если он в это время, например, будет смотреть мультфильмы. Такие маски также могут быть индивидуальными многоразовыми и автоклавируемыми. 

Дыхательный контур для таких масок приобретается отдельно.

За те 5 лет, в течение которых ТОВ «С Медика» работает в Украине, мы установили контакты со всеми производителями и поставщиками закиси азота и кислорода, что позволяет нам рекомендовать каждой клинике, которая становится нашим партнером, оптимальные схемы приобретения и доставки медицинских газов и других расходных материалов.

Мы также оказываем содействие лечебным учреждениям в установке, введении в эксплуатацию и обслуживании любого! оборудования, в котором используются медицинские газы.

Компания С Медика в обязательном порядке проводит установку и обучение работе с Системами Ингаляционной Анальгезии (седации) с использованием смеси закиси азота и кислорода производителя Marx by Parker (США), а также оказывает такую услугу для клиник которые приобрели иные Системы (у нас в этом уже довольно большой опыт).

После согласования с клиникой всех деталей купли-продажи Системы мы согласуем дату и время нашего визита, для установки оборудования и проведения тренинга. 
Дату согласовывает клиника и один из наших врачей анестезиологов, т.к. по времени это занимает 4-8 часов - в зависимости от уровня подготовки персонала клиники и количества участников.
Участвовать в тренинге мы рекомендуем всем, кто непосредственно будет и может быть в будущем  связан с работой Системы, а именно – врачи стоматологи, ассистенты, анестезиологи (если такие есть в штате) и даже администратор (полезно знать, что это - для возможности передачи информации пациентам).
Желательно, чтобы одновременно участвовало не более 12 человек. В противном случае восприятие информации затруднено.
 
Обучение состоит из нескольких частей:

• История метода и история закиси азота, как лекарственного средства. Относительные и абсолютные противопоказания. Часто встречающиеся ситуации при работе.
• Техническая часть – подключение, сборка и разборка аппарата, замена баллонов, контуров и масок, разбор основных моментов работы. Так, чтобы не осталось ни одной кнопочки или рычажка неизвестного Вам.
• Ролевые игры – каждый участник должен побывать в кресле в роли пациента под действием закиси азота и каждый должен побывать в роли врача управляющего данной Системой и пациентом. 

Все это проходит под непосредственным контролем нашего анестезиолога. 
-     Работа с реальным пациентом (optional) – проведя базовое обучение, мы дополнительно предлагаем Вам взять пациента для работы под закисью азота в Вашей же клинике при участии нашего анестезиолога. желательно, чтобы пациент был не очень сложным: в данном случае наша цель – закрепить знания и навыки работы с Системой, а не решить сложную задачу.

Также мы стараемся не реже раза в квартал (сейчас это сильно зависит от известного всем вируса) проводить групповые занятия. Обычно это происходит в Киеве на базе стоматологической выставки Медвин. 
Проводят эти занятия – Юлия Мыць (известный детский врач стоматолог г. Львов), Зоряна Иванюк (врач анестезиолог, давно и много работающий в стоматологии г. Львов), Андрей Жыцкий (врач анестезиолог клиники Шалимова г. Киев), приглашенный тренер Службы Охраны Труда и Ваш покорный слуга. 

Основные темы:

• Хранение и эксплуатация сосудов высокого давления (баллонов). Эта часть занимает один час и после ее окончания все участники получают удостоверения охраньы труда государственного образца – допуск к работе с сосудами высокого давления.
• Как правильно выбрать систему (аппарат) ингаляционной анальгезии (седации) с использованием смеси закиси азота и кислорода. Рассматриваем, что у нас есть на рынке, какие плюсы и минусы.
• Теория работы с системами (аппаратами) ингаляционной анальгезии (седации) с использованием смеси закиси азота и кислорода.
• Практическая работа с Системой (аппаратом) ингаляционной анальгезии (седации) с использованием смеси закиси азота и кислорода. Тут мы выставляем несколько кресел (к сожалению, не стоматологических, но тоже вполне удобных) и несколько Систем - так, чтобы каждый участник под управлением опытных в данной сфере врачей побывал в роли пациента.

Также, для тех, кто еще не определился, и, особенно, для тех, кто уже начал и хочет получить дополнительно прекрасный опыт и практические знания за 1-2 дня  -  хочу порекомендовать School of Nitrous Oxide Sedation детского стоматолога Юлии Мыць. У нее огромный опыт работы с закисью азота и преподавания данного материала – в Украине и странах ЕС!